Сайт Страхового Агента Владимира Жарова

+7 95 00 22 88 44


КОНТАКТЫ

МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА для детей старше одного года
Ф.И.О. ребёнка (*)

Пожалуйста, введите ваше имя
Город (*)

Пожалуйста, введите ваше город
Email (*)

Пожалуйста, введите ваше email
Телефон (*)

Введите Телефон
Пол (*)

Укажите ваш пол
3. Дата рождения (*)

Пожалуйста, введите дату рождения
В каком лечебном учреждении наблюдался ребенок до настоящего времени (*)

Неверный Ввод
Застрахованы ли члены Вашей семьи на медицинское обслуживание и где (*)

Неверный Ввод
Имеются ли хронические заболевания у отца (*)

Неверный Ввод
Имеются ли хронические заболевания у матери (*)

Неверный Ввод
Которые по счету роды (*)

Неверный Ввод
Чем закончились предыдущие роды (*)

Неверный Ввод
В каком лечебном учреждении наблюдалась беременная (*)

Неверный Ввод
Как протекала настоящая беременность (токсикоз, угроза прерывания, заболевания и др.) (*)

Неверный Ввод
Роды (*)

Неверный Ввод
В каком родильном доме (*)

Неверный Ввод
При рождении ребенок - оценка по шкале АПГАР (*)

Неверный Ввод
При рождении ребенок - приложен к груди на (*)

Неверный Ввод
Выписан из родильного дома домой на день жизни (*)

Неверный Ввод
Выписан из родильного дома с диагнозом (*)

Неверный Ввод
Переведен в больницу (какую, на какой день жизни) (*)

Неверный Ввод
Выписан из больницы через (*)

Неверный Ввод
Проведены ли ребенку профилактические прививка БЦЖ (день жизни) (*)

Неверный Ввод
Проведены ли ребенку профилактические прививка гепатит В (*)

Неверный Ввод
Проведены ли ребенку профилактические прививка АКДС (тетракок) (*)

Неверный Ввод
Имелся ли медицинский отвод от проведения вакцинации (*)

Неверный Ввод
Болел ли ребенок острыми и инфекционными болезнями, в первый месяц жизни (*)

Неверный Ввод
Болел ли ребенок острыми и инфекционными болезнями, в последующие месяцы (*)

Неверный Ввод
Имеются ли у ребенка хронические заболевания (какое, в каком лечебном учреждении наблюдается, каким специалистом) (*)

Неверный Ввод
Проводились ли ребенку какие-либо оперативные вмешательства (укажите причину и наименование стационара) (*)

Неверный Ввод
Госпитализации за последние 2 года (сколько раз, наименование стационара и профиль, заболевание (диагноз) ) (*)

Неверный Ввод
Посещение ребенком детского дошкольного учреждения:обычное, специализированное (*)

Неверный Ввод
Дата последнего осмотра ребенка участковым педиатром или другим специалистом по поводу (*)

Неверный Ввод
ли ребенок в настоящее время лекарственные препараты (указать какие и по назначению какого специалиста) (*)

Неверный Ввод
Ваши пожелания

Неверный Ввод
Загрузить Файл(ы)

Неверный Ввод